Приложение 1. Уведомление об отказе от права пользования участком недр местного значения (о приостановлении права пользования участком недр местного значения)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом по недропользованию
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
государственной услуги по принятию решения о
досрочном прекращении, приостановлении права
пользования участками недр местного значения

Директору

Департамента по недропользованию

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

________________________________

Уведомление
об отказе от права пользования участком недр местного значения (о приостановлении права пользования участком недр местного значения)

____________________________________________________________________ ________________

(полное официальное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ ________________

(юридический адрес, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)

____________________________________________________________________ ________________

(банковские реквизиты заявителя)

____________________________________________________________________ ________________

(мотивированное обоснование отказа от права пользования участком недр местного значения (приостановления права пользования участком недр местного значения)

Сообщаю следующую информацию о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и ликвидационных мероприятиях (при досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения):

____________________________________________________________________ ________________

Срок прекращения (приостановления) права пользования участком недр местного значения:

Срок прекращения права пользования участком недр местного значения:

с "_____"____________ 20__ г. (при досрочном отказе от права пользования участком недр местного значения).

Срок приостановления права пользования участком недр местного значения:

Прошу приостановить право пользования участком недр местного значения до "__"___________20__ года (при приостановлении права пользования участком недр местного значения).

Обязуюсь выполнить мероприятия по консервации и (или) ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на право пользования недрами (при досрочном прекращении права пользования недрами) (в случае, если данные мероприятия не выполнены на время направления уведомления).

Руководитель (уполномоченное лицо) ______________________________________________

(ФИО, подпись, дата, МП)