Приложение 3. Заявление о выдаче справки о нахождении (отсутствии) на учете в качестве получателя мер социальной поддержки

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о нахождении (отсутствии)
на учете в качестве получателя мер
социальной поддержки в казенном учреждении
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"Центр социальных выплат"
с указанием информации о выплатах

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки о нахождении (отсутствии) на учете в качестве получателя мер социальной поддержки

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) ______________________________________________

Фактическое проживание_______________________________Телефон_______________

Данные документа, удостоверяющего личность:

наименование __________ серия ______________ номер ____________

кем выдан _________________________________________ дата выдачи _____________

Прошу выдать мне справку о нахождении (отсутствии) на учете в период с ___________ по _______________в качестве получателя мер социальной поддержки с указанием размеров выплат.

Справку направить:

на бумажном носителе по адресу:

______________________________________________________

в электронном виде по адресу:

_____________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________________

Документы приняты "___" _____________ 20__ г. _______________________________

                                                           (подпись лица, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------

Расписка о принятии заявления

Срок предоставления государственной услуги:_______________________________

Документы принял:

_________________________, тел. ______________________

Фамилия, имя, отчество исполнителя, контактный телефон