Приложение 2. Заявление о назначении помощника

Приложение 2
к административному регламенту

В _______________________________________ (наименование органа опеки и попечительства) от, __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество указываются в родительном падеже) документ, удостоверяющий личность гражданина: __________________________________________ место проживания: ____________________________________ _____________________________________________________ (адрес места фактического проживания кандидата в помощники) телефон: ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении помощника

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу:________________________________________________________

в связи с моим состоянием здоровья и неспособностью самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, прошу назначить мне помощника. Копии документов прилагаю.

Наименование документов, прилагаемых к заявлению:

1.__________________________________________________________________ ______________.

2.__________________________________________________________________ ______________.

3.__________________________________________________________________ ______________.

Дата __________________

Подпись _________________________

"______"_____________________20_____г.

(дата регистрации заявления)

Подпись _____________________

/ _________________________________________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)