Приложение 4. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 11 апреля 2014 г. N 133-п настоящее постановление дополнено приложением 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

от 25 января 2013 г. N 21-п

_________________________________________

(наименование должности руководителя уполномоченного органа)

___________________________________

(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя )

____________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________

адрес регистрации (места проживания)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений

Прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению благоустроенными жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений, _________________________________________________

_____________________________________________________________,

(указать: меня, моего подопечного - фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения)

проживающего(-ей) по адресу: _______________________________________

______________________________________________________________,

в связи ___________________________________________________________

______________________________________________________________.

(указать причину: отсутствие жилого помещения на праве пользования по договору социального найма

либо на праве собственности, невозможность проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

Настоящим заявлением подтверждаю, что ранее ______________________

______________________________________________________________

(указать: я, мой подопечный - фамилия, имя, отчество (при наличии))

не обеспечивался(-ась) жилым помещением в условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации гарантий прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на обеспечение жилой площадью.

Я, __________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. заявителя)

предупрежден(-а), что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений, ____________________________

____________________________________________________________________ _

(указать: я, мой подопечный - фамилия, имя, отчество (при наличии)

будет(-у) исключен(-на) из указанного списка в установленном порядке.

С условиями включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений, ознакомлен(-на) и обязуюсь их выполнять.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. __________________________________________________________

Я,___________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

даю свое согласие на обработку, организацию хранения, комплектования, учета и использование документов, содержащих персональные данные.

Всего документов_________, в ___________экз. каждый, всего листов______.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадёт, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

___________    ____________     _________________

         (дата)       (подпись)       (Ф.И.О. заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы принял:

___________    _____________      __________________

       (дата)        (подпись)       (Ф.И.О., должность специалиста)

С заявлением ознакомлен (согласен)*_________________________________

                        (подпись несовершеннолетнего ребёнка-сироты или

                             ребёнка, оставшегося без попечения родителей)

* заполняется в установленных законодательством случаях.