Приложение 8. Заявление на предоставление мер социальной поддержки инвалидам, детям-инвалидам в возрасте до 18 лет

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

                     Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки инвалидам,
детям-инвалидам в возрасте до 18 лет

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

_____________________________________ телефон: ____________________________

Удостоверение _____________________________________________________________

Наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

                                                       /-\

2. Перечень мер социальной поддержки: нужное отметить  |V|

                                      _______________  \-/

    /-\

    \-/ компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

    /-\

    \-/ компенсация расходов на капитальный ремонт

    /-\

    \-/ компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

    /-\

    \-/ на оплату поставки твердого топлива

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	удостоверение о праве на льготы или документ, его заменяющий
3	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
4	справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
5	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
6	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

/-\

\-/ на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый в кредитном учреждении ____________________________________________________

                         (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи __________________________________________

                                                                     (N филиала почтового отделения)

/-\

\-/ с доставкой на дом по адресу: _____________________________

/-\

\-/ через кассу почтового отделения

- Я, нижеподписавшийся ________________________, обязуюсь своевременно, в течение 15 дней, сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки. С правилами предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ______________ 20___ г.             Подпись заявителя ____________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление государственной услуги приняты "_____" ___________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________            Расшифровка подписи ________________