Приложение 6. Заявление на единовременную выплату компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

                     Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на единовременную выплату компенсаций страховых премий
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

_____________________________________________ телефон _____________________

Льготная категория ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
2	копию квитанции об уплате страховой премии по договору
3	копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида
4	реквизиты лицевого банковского счета заявителя

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет:

____________________________________________________________________ _______

            номер счета, открытого в кредитной организации, или наименование

                   организации (филиала, структурного подразделения)

____________________________________________________________________ _______

                 федеральной почтовой связи, иных кредитных учреждений

____________________________________________________________________ _______

                                   дополнительные сведения

Прошу рассмотреть вопрос о компенсации расходов в размере 50 процентов от уплаченной мною страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за счет субвенций из федерального бюджета

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" _________________ 20____ г.              _____________________________

                                                                      (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________             Расшифровка подписи ________________