Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"
(филиала) _________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов по оплате проезда
по территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
к месту получения химиотерапии, радиологических
видов лечения и (или) обратно
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Адрес ___________________________________________ телефон _________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан: |
К заявлению прилагаю:
N п/п |
Перечень документов |
Кол-во листов |
1. |
документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации |
|
2. |
оригиналы проездных документов |
|
3. |
направление медицинского учреждения на химиотерапию, радиологических видов лечения |
|
Прошу компенсацию перечислять на __________________________________________
____________________________________________________________________ _______
(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения,
реквизиты иных кредитных учреждений)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"_____" _________________ 20____ г. _____________________________
(подпись заявителя)
|
|
||
Регистрационный номер |
Дата приема |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
-------------------------------------------------------------------- -------
Расписка о принятии документов
(выдается на руки заявителю)
Документы для назначения компенсации расходов по оплате проезда по территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к месту получения химиотерапии, радиологических видов лечения и (или) обратно приняты
"___" ______________ 20__ г. Подпись специалиста ________________
ФИО специалиста ___________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.