Приложение 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

                    Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на частичное
возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту
получения программного гемодиализа и обратно

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Адрес _____________________________________________ телефон _______________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Ф.И.О. ребенка-инвалида ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида ________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

Для назначения ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	документ, удостоверяющий личность заявителя и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в отношении ребенка-инвалида - также документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	справка, выданная медицинской организацией, находящейся по месту жительства гражданина, о диспансерном учете по заболеванию, требующему проведения программного гемодиализа в медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, осуществляющей предоставление медицинских услуг при проведении программного гемодиализа, находящейся вне места жительства гражданина, по форме, установленной Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Прошу ежемесячную денежную выплату перечислять на __________________________________

                     (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения,

                                         реквизиты иных кредитных учреждений)

-------------------------------------------------------------------- -------

- Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" _________________ 20____ г.              _____________________________

                                                                      (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для назначения ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно, приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________          Расшифровка подписи ________________