Приложение 9. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

                            Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной
государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении)
излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении
лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ______________________________________________________

Адрес ___________________________________________ телефон _________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _____________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ _______

                                      (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я, нижеподписавшийся (аяся) ______________________________________________________,

прошу _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _____________,

          (также указывается название государственной услуги (государственных услуг),

                              в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи _________________________________________________________________________ .

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смены способа получения, изменения лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ _____________

                (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____" ____________ 20___ г.                    ___________________________

                                                                (под пись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) принято:

"___" _______________ 201__ г.                 Подпись специалиста ________________