Приложение 4. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, замене технических средств реабилитации, оказании услуг по ремонту технических средств реабилитации

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

Руководителю Комплексного центра

социального обслуживания населения

____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________ ______________

           (об обеспечении техническими средствами реабилитации, замене технических

              средств реабилитации, оказании услуг по ремонту технических средств

                                 реабилитации, нужное обозначить)

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Адрес _________________________________________________ телефон ___________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Ф.И.О. ребенка-инвалида ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида ________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Для _________________________________________________ к заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	документ, удостоверяющий личность представителя, и нотариально удостоверенная доверенность (иной документ), подтверждающая его полномочия, в случае подачи заявления через представителя
3.	индивидуальная программа реабилитации инвалида

Одновременно с копиями предъявляются оригиналы документов.

Прошу в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N _____ от ____________ предоставить, заменить, оказать услуги по ремонту технического средства реабилитации (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

                                  (наименования, вид ремонта)

-------------------------------------------------------------------- -------

- Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" _________________ 20____ г.                   _____________________________

                                                                          (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на обеспечение приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________