Приложение 5. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 22 июня 2015 г. N 17-нп настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя________________________________________________

Адрес____________________________ телефон______________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации_____________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я нижеподписавшийся (аяся)________________________________________________________,

прошу_______________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________;

(также указывается название государственной услуги (государственных услуг), в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи____________________________________________________________________ ___

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, см