Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда, лицам, проработавшим в тылу в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной поддержки
ветеранам труда, труженикам тыла

С изменениями и дополнениями от:

20 августа 2015 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

Заявление

на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда, лицам, проработавшим в тылу в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________________

______________________________________________________ телефон___________________

Льготная категория________________________________________________________________

Удостоверение о праве на меры социальной поддержки_________________________________

____________________________________________________________________ _____________

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить):

		Ежемесячная денежная выплата
		Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
		Компенсация на оплату взноса за капитальный ремонт жилого помещения
		Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:
		Компенсация расходов на приобретение твердого топлива
		Компенсация расходов на поставку твердого топлива
		Ежемесячное денежное обеспечение
		Ежегодная денежная выплата на оздоровление

3. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами:________________________________________________________

4. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем, находящихся на его полном содержании и получающих от него помощь, которая является для них постоянным основным источником средств к существованию (при необходимости):

N п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

5. К заявлению прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	копия удостоверения о праве на льготы
Дополнительно для назначения ежемесячного денежного обеспечения
3	копия пенсионного удостоверения
Дополнительно для назначения ежегодной денежной выплаты на оздоровление
4	Копия трудовой книжки
Дополнительно для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
5	справка образовательного учреждения (для нетрудоспособных членов семьи в возрасте от 18 до 23 лет)
6	документ, подтверждающий факт нетрудоспособности членов семьи
7	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
8	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
9	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)

Дополнительно прилагаю:

1	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого помещения
2	сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан, совместно проживающих с заявителем

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ____________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи________________________________________________

(N филиала почтового отделения)

		с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
		через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

В случае наличия оснований для отказа в предоставлении государственной услуги уведомление о принятом решении прошу направить:

		в бумажном виде по адресу:
		в электронном виде на электронный адрес:_________________________________________________

"______"_______________20___г.

Подпись заявителя_____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты "_____"______________________20___г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи _________________________