Приложение 3. Заявление на предоставление социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа) на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
социальной поддержки отдельным категориям граждан,
проживающих и работающих в сельских
населенных пунктах и поселках городского типа

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа) на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
(Закон автономного округа от 16 октября 2007 года N 139-оз)

Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________ _________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________

____________________________________________ телефон ______________________________

Льготная категория _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить

V

Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

компенсация расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением

3. К заявлению прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	копия трудовой книжки
3	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
4	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
5	пенсионное удостоверение

Дополнительно прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
2.	сведения о гражданах, зарегистрированных совместно с заявителем

Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________________

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ___________________________________ ___________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи ___________________________________________

(N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________

через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______"_______________20___г.                    Подпись заявителя _________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты "____"__________________20___г.

Подпись специалиста _______________ Расшифровка подписи _____________________________