Приложение 4. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных организаций, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 18 декабря 2015 г. N 37-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
социальной поддержки отдельным категориям граждан,
проживающих и работающих в сельских
населенных пунктах и поселках городского типа
(с изменениями от 22 июня, 18 декабря 2015 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных организаций, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(Закон автономного округа от 23 декабря 2012 года N 129-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________ _______________

Адрес места жительства __________________________________________________________

_____________________________________ телефон: ________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень компенсации: (нужное отметить

V

компенсация расходов на оплату жилого помещения

компенсация расходов на оплату электроснабжения

компенсация расходов на оплату отопления (теплоснабжения), в том числе:

оплата твердого топлива

оплата поставки твердого топлива

за период с ____________________ по ________________________________

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем:

N п\п	Ф.И.О.	Наличие льготной категории	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
3.	документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения
4.	копия трудовой книжки либо выписка из трудовой книжки, заверенная в установленном порядке, либо справка с места работы с указанием занимаемой должности
5.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)

Дополнительно прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	сведения о факте назначения пенсии
2.	сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан, совместно проживающих с работником образования

К заявлению прилагаю (в случае повторного обращения)

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1.	документы, содержащие сведения о