Приложение 4. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению мер социальной
поддержки членам семей
военнослужащих, потерявших кормильца

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________________

Заявление
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) (в отношении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475)

1. Ф.И.О. получателя _______________________________________________________________

Адрес____________________________________________________ телефон_________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3

Я нижеподписавшийся (аяся)____________________________________________, прошу:

		прекратить компенсационные выплаты в связи с
		___________________________________________________________________;
		возобновить ранее приостановленные компенсационные выплаты в связи с
		___________________________________________________________________;
		осуществить перерасчет компенсационных выплат в связи с
		___________________________________________________________________;

Прошу перечислить причитающиеся мне суммы на счет Сбербанка России, или в почтовое отделение предприятия "Почта России" по месту жительства:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

номер счета и наименование организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ______________

"_____"______________20___ г.		_______________________
		(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

приняты: "_____"_________________20___ г.

Подпись специалиста ___________________