Приложение 8. Заявление на назначение социального пособия

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 6 апреля 2016 г. N 7-нп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2015 г., 6 апреля 2016 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

Заявление
на назначение социального пособия

Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ ___

Адрес места жительства_____________________________________________________________

Адрес______________________________________________________телефон__ ______________

Наличие льготной категории _________________________________________________________

(не имею, инвалид с детства)

Документ, удостоверяющий личность заявителя________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)______________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)______________________

Виды пособия (нужное отметить

)

		Ежемесячное социальное пособие неработающим пенсионерам (женщины старше 50 лет,
		мужчины старше 55 лет)
		Ежемесячное социальное пособие инвалидам с детства I и II групп, получающим
		социальную пенсию в соответствии с Федеральным законом "О государственной пенсионном обеспечении в Российской Федерации"

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации

1. Дополнительно для назначения социального пособия (неработающие пенсионеры):

1	трудовая книжка, иные документы, выданные в установленном порядке, подтверждающие стаж работы на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
2	справка с прежнего места работы об отсутствии права на получение дополнительной негосударственной пенсии за счет средств предприятия, учреждения, организации
3	свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство о перемене имени (в случае изменения фамилии, имени, отчества)

2. Дополнительно для назначения социального пособия (инвалиды с детства I и II групп):

1	трудовая книжка (при ее наличии)
2	справка об установлении инвалидности

3. Документы, представленные заявителем по собственной инициативе:

1	о получении пенсии на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
2	об отсутствии права на получение дополнительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
3	об отсутствии факта получения пенсии за выслугу лет и иных выплат к пенсии
4	об отсутствия государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

Я нижеподписавшийся(аяся) ________________________, являюсь неработающим пенсионером, дополнительную негосударственную пенсию за счет средств предприятия (организации) и иные меры социальной поддержки в денежном выражении в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не получаю и подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. О поступлении на работу, осуществлении предпринимательской деятельности, смене счета в кредитном учреждении, перемене места жительства обязуюсь письменно известить в течение 5 дней с момента наступления указанных событий.

- - Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной меры социальной поддержки (ежемесячного социального пособия).

Со сроками перерегистрации ___(дата)______ ознакомлен (а).

- - Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного социального пособия на счет:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета отделения кредитной организации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных организаций)

"____"________________20___г.		__________________________________
		(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на ежемесячное социальное пособие из средств бюджета автономного округа приняты:

"____"_____________________20____г.

Подпись специалиста _________________________ Расшифровка подписи ______________