Приложение 5. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячного пособия родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________________

Адрес_________________________________________________ телефон ___________________

Удостоверение _________________________________________________________________________ ________

наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия документа, подтверждающего родственные отношения с погибшим, пропавшим без вести военнослужащим (сотрудником) при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей)
3.	копия удостоверения о праве на льготы для родителей погибших военнослужащих, сотрудников федеральных органов исполнительной власти
4.	копия документа, подтверждающая гибель (признание в установленном порядке пропавшим без вести) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

Прошу ежемесячное пособие перечислять на ___________________________________________

                                                          (номер счета отделения Сберегательного банка

                                                         РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты

                                                                    иных кредитных учреждений)

Я нижеподписавшийся(аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячного пособия.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г.                                     _______________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для предоставления ежемесячного пособия, родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту приняты

"_____"____________________20__г.

Подпись специалиста_____________      Расшифровка подписи ___________________________