Приложение 13. Заявление на установление ежемесячного денежного обеспечения отдельных категорий граждан в связи с 65-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 6 апреля 2016 г. N 7-нп настоящее приложение дополнено приложением 13, вступающим в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

Приложение 13

к административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению социальной поддержки отдельным

категориям граждан в соответствии с принятыми

нормативными актами Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)

в _____________________________________________________________________

Заявление
на установление ежемесячного денежного обеспечения отдельных категорий граждан в связи с 65-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес места жительства_____________________________________________________________

Телефон_____________________________________________________________ ______________

Льготная категория________________________________________________________________ __

Удостоверение _____________________________________________________________________

(название)

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

паспорт гражданина Российской Федерации

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2.	Копия удостоверения установленного образца
3.	Иные документы (для подтверждения статуса совершеннолетнего узника), дающие право на получение ежемесячного денежного обеспечения
4.	Копия пенсионного удостоверения

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет:

____________________________________________________________________ ______________

номер счета, открытого в кредитной организации или наименование организации (филиала, структурного подразделения)

____________________________________________________________________ ______________

федеральной почтовой связи, иных кредитных учреждений

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

дополнительные сведения

- Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на установление ежемесячного денежного обеспечения (выезд за пределы автономного округа, принятие другого гражданства и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенного ежемесячного денежного обеспечения.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

"______"_______________20__г.                       Подпись заявителя_____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление ежемесячного денежного обеспечения приняты "_____"__________________20____г.

Подпись специалиста ___________________              Расшифровка подписи________________