Приложение 14. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 6 апреля 2016 г. N 7-нп настоящее приложение дополнено приложением 14, вступающим в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

Приложение 14

к административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению социальной поддержки отдельным

категориям граждан в соответствии с принятыми

нормативными актами Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)

в ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________________

______________________________________________________ телефон ____________________

Льготная категория _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Организация, осуществляющая начисление и прием взноса на капитальный ремонт: _________________________________________________________________________ ____________.

3. Сведения о неработающих членах семьи пенсионного возраста, совместно проживающих с заявителем (при необходимости):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
3	трудовая книжка
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия
1	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого помещения
2	сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан
3	сведения о факте и сроках назначения пенсии

Дополнительно прилагаю:

1	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого помещения
2	сведения о гражданах, зарегистрированных совместно

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ______________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ______________

(N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление компенсации (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___" _______________ 20___ г.                          Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации расходов на оплату взноса на капитальный ремонт

приняты "___" ______________________ 20___ г.

Подпись специалиста ________________             Расшифровка подписи __________________