Приложение 4. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуг по оздоровлению

1.Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________________________

Адрес___________________________________________________ телефон_________________

Дата рождения "_____"____________ 20__ г.

Документ, удостоверяющий личность ________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	копия удостоверения о праве на льготы
4	медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения по форме N 070/У-04
5	копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении санаторно-курортной путевки в санаторий _______________________________________________________________ ____________

(название санатория, курорта, города)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

на ______________________________________________________________________ 20___ г.

(период)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г. _________________________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления санаторно-курортной путевки приняты: "____"_______________20__г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи _________________