Приложение 4. Заявление на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 27 февраля 2017 г. N 2-нп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
от полутора до трех лет и от трех до четырех лет
(с изменениями 25 ноября 2014 г.
20 июля 2015 г., 6 апреля 2016 г.
27 февраля 2017 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" начальнику филиала

в _________________________________________________________________________ _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес _________________________________________ телефон __________________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации____________________

____________________________________________________________________ _____________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды пособий (нужное отметить

V

и указать имя ребенка (детей):

	ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 1,5 до 3-х лет ________________________________
	ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 3-х до 4-х лет ________________________________

К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия свидетельства о рождении ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае, если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4.	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, отчима, мачехи) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления либо документы, подтверждающие уплату алиментов на содержание ребенка (детей) либо уклонение от уплаты алиментов в соответствии с законодательством Российской Федерации

Дополнительно прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (для лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до трех лет)
2.	выписка из военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы) (для лиц, проходящих военную службу по контракту, проходящих службу в качестве лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и находящихся в отпуске по уходу за ребенком)
3.	выписка из трудовой книжки (для неработающих граждан, осуществляющих уход за ребенком)
4.	об обучении по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования (для граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, осуществляющих уход за ребенком)
5.	сведения о факте постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее десяти лет, подтверждающиеся документом, удостоверяющим личность и содержащим указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
6.	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии) в случае регистрации факта заключения брака в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
7.	о периодах обучения в общеобразовательных организациях, а также в случае очного обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

Сведения о доходах семьи за период с ________________ по ________________ 20_____ г.

(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1.	доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	полученные алименты
5.	иные виды полученных доходов
	итого:

ИТОГО _______________________________________ СДД _____________________________

(сумма доходов семьи)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения ___________ руб.

Подтверждаю, что трудовой книжки не имею, ранее нигде не работал и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию __________________________________________.

                                                                        (подпись заявителя)

- Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 дней письменно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного пособия на счет:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____" ____________ 20____ г.		________________________
		(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячного пособия по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет из средств бюджета автономного округа приняты:

"____" ____________ 20____ г.		________________________
		(подпись специалиста)