Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 27 февраля 2017 г. N 2-нп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.,
6 апреля 2016 г., 27 февраля 2017 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия на ребенка (детей)

Ф.И.О. заявителя (представителя несовершеннолетнего) _________________________________________________________________________ _____________

Адрес_______________________________________________________________ ___________

телефон_____________________________________________________________ ____________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя _________________________________________________________________________ ____________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения
1
2
3
4
5
6
7

N п/п	Перечень правоопределяющих документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность гражданина, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о рождении ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры /документ, удостоверяющий личность (для детей старше 14 лет)
3	документ, подтверждающий гражданство ребенка (детей), в случае, если в свидетельстве о рождении ребенка (детей) гражданство российской федерации не подтверждается
4	вид на жительство на территории российской федерации для иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе беженцев
5	удостоверение беженца установленного образца
6	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления
7	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
8	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии) при регистрации факта заключения брака в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Сведения для назначения ежемесячного пособия

N п/п	Сведения	Место получения сведений (населенный пункт и наименование организация ЖКХ, ЗАГС, общеобразовательная школа, орган управления образованием, орган опеки, орган социальной защиты)	Дата запроса и его результат
1	О совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2	О получении ребенком (детьми) в возрасте от 16 до 18 лет образования в общеобразовательной организации
3	Об установлении над ребенком опеки (попечительства)
4	Об отсутствии назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка по месту жительства (по прежнему месту жительства) заявителя в другом субъекте Российской Федерации
5	О государственной регистрации рождения ребенка	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
6	О заключении (расторжении) брака	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Сведения о доходах семьи за период с _____________________ по _______________________20____г.

(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и автономного округа
3.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	Полученные алименты
5.	Иные виды полученных доходов
	Итого

ИТОГО ____________________________________ СДД _______________________________

                 (сумма доходов семьи)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения, _____руб.

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение месячного срока сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячного пособия на ребенка (детей).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенного пособия. О периодах назначения ежемесячного пособия на ребенка (детей), проинформирован (а).

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного пособия на счет:

___ --------_________________________________________________________________ __________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"____"____________20___г.                                     ___________________________

                                                                            (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячного пособия из средств бюджета автономного округа приняты: "_____"__________20__г. Подпись специалиста________________ (расшифровка)

Справочно: ежемесячное пособие на ребенка (детей) назначается сроком на один год. Для назначения пособия необходимо повторно обратиться в Центр социальных выплат (филиал) в ______________________