Приложение 4. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 20 апреля 2016 г. N 8-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2014 г., 20 апреля 2016 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________________________

Заявление
о назначении государственной социальной помощи

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Адрес (регистрация по месту жительства или по месту пребывания)

Телефон _________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа: серия ______________ номер __________________

кем выдан _______________________________________ дата выдачи _____________________

Место работы ____________________________________________________________________

Безработный, состою на учете в центре занятости с ____________________________________

Не работаю с _____________________________________________________________________

2. Сведения о составе семьи:

- совместно проживающие члены семьи, ведущие совместное хозяйство;

- супруг (супруга), состоящий в браке с заявителем, но раздельно проживающий.

В состав моей семьи входят:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Вид регистрации (место жительства, место пребывания)	Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д., с указанием места работы, место учебы)
1
2
3
4
5

3. Сведения о всех видах доходов членов семьи за 3 последние месяца:

(доходы указываются в рублях в графе того члена семьи, который получает данный вид дохода)

N п/п	вид полученного дохода	ФИО заявителя	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности)
2.	Пенсия (вид пенсии)
3.	Дополнительная пенсия, негосударственная пенсия,
4	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
5	Детское пособие, пособие по уходу за ребенком, пособие при рождении, опекунское пособие
6	Стипендия
7	Субсидия на жилье
8	Алименты
9	Денежный эквивалент льгот
10	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств
11	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства, от сдачи дикоросов (грибов, ягод), рыбы
12	Иные доходы (указать вид дохода)
13
14
	Итого __________________ (сумма дохода семьи)

Прошу рассмотреть вопрос о назначении государственной социальной помощи моей семье в виде социального пособия

Я, нижеподписавшийся (аяся) ____________________________________, подтверждаю, что вся представленная здесь информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.

С условиями предоставления государственной социальной помощи ознакомлен(а)

_______________________

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму государственной социальной помощи на счет:

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"___" ___________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________________

Документы приняты "___" _____________ 20__ г. _______________________________

(подпись лица, принявшего документы)

------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

Документы на назначение государственной социальной помощи

гр. _______________________________________________________________________

в количестве ________________ штук приняты "___" _____________ 20___ г.,

вх. N _____________________________

В том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

Документы принял:

_________________________________________

(Фамилия, имя, отчество специалиста, подпись)