Приложение 5. Заявление на назначение ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей из средств бюджета автономного округа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 27 февраля 2017 г. N 2-нп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке семей, имеющих детей,
том числе многодетных семей
(с изменениями от 20 июня 2015 г.
6 апреля 2016 г., 27 февраля 2017 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей из средств бюджета автономного округа

1. Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________

Адрес_____________________________________________________ телефон______________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель несовершеннолетнего:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о рождении ребенка (детей), свидетельство о рождении предыдущего ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, отчима, мачехи) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления

3.1. Дополнительные документы для назначения ежемесячной денежной выплаты

1	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
2	свидетельство о заключении брака (в случае смены фамилии) при регистрации факта его заключения (расторжения) в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

3.2. Сведения для назначения ежемесячной денежной выплаты (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (органы регистрационного учета, органы опеки)	Дата запроса и его результат
1	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2	об установлении над ребенком опеки (попечительства)
3	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее 10 лет
4	о периодах обучения в общеобразовательных организациях, а также в случае очного обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
5	о государственной регистрации рождения ребенка	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
6	о заключении (расторжении) брака	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

4. Сведения о доходах семьи за период с ______________ по _______________20____г.

(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1	доходы, полученные от трудовой деятельности
2	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантии, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	полученные алименты
5	иные виды полученных доходов
	итого:

ИТОГО _______________________________________ СДД ____________________________

                  (сумма доходов семьи)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения _____руб.

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 дней в письменном виде сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения выплаты ежемесячной денежной выплаты.

Я уведомлен, что ежемесячная денежная выплата назначена сроком на один год, до ____________ необходимо представить заявление и сведения обо всех видах доходов для назначения ежемесячной денежной выплаты на последующий период.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячной денежной выплаты на счет:

____________________________________________________________________ ____________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____"____________20___г.           ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячной денежной выплаты из средств бюджета автономного округа приняты: "_____"____________________201__г.

Подпись специалиста________________

Ежемесячная денежная выплата назначается сроком на один год. В срок до ____________ Вам необходимо представить заявление со сведениями обо всех видах доходов.