Приложение 4. Заявление на назначение пособий гражданам, имеющим детей, и компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям из средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 27 февраля 2017 г. N 2-нп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке семей, имеющих детей,
в том числе многодетных семей

(с изменениями от 14 ноября 2014 г.
20 июля 2015 г., 6 апреля 2016 г.
27 февраля 2017 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в ____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение пособий гражданам, имеющим детей, и компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям из средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1. Ф.И.О. заявителя

____________________________________________________________________ ____________

Адрес_______________________________________________________________ __________

телефон______________________________________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель несовершеннолетнего:

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

3. Виды пособий (нужное отметить

V

и указать имя ребенка (детей):

ЕДИНОВРЕМЕННЫЕ:

	при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации его
	родителями брака в государственных органах ЗАГС _________________________________________________________________________
	при рождении второго ребенка
	________________________________________________________________________
	при рождении третьего и последующих детей
	________________________________________________________________________
	при одновременном рождении двух и более детей
	________________________________________________________________________
	при рождении ребенка (детей) лицами из числа коренных малочисленных народов Севера
	________________________________________________________________________
	при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательного учреждения
	________________________________________________________________________
	для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года
	________________________________________________________________________

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ:

	социальное пособие на ребенка, потерявшего кормильца
	________________________________________________________________________
	социальное пособие на ребенка - инвалида
	________________________________________________________________________
	ежемесячное пособие многодетным семьям
	________________________________________________________________________
	компенсация расходов на оплату коммунальных услуг на ______ человек
	________________________________________________________________________

4. К заявлению прилагаются:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	свидетельство о рождении ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4.	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии) при регистрации факта его заключения (расторжения) в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

4.1. Документы для назначения единовременных пособий при рождении ребенка (детей)

1	свидетельство о рождении предыдущего ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (за исключением единовременного пособия при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации его родителями брака в государственных органах ЗАГС)
2	свидетельство о заключении брака представляется по собственной инициативе (для назначения единовременного пособия при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации брака его родителями в органах ЗАГС)

4.2. Сведения для назначения единовременных пособий при рождении ребенка (детей) (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Орган, предоставивший сведения, либо документ, содержащий сведения (органы регистрационного учета, паспорт гражданина РФ, судебное решение)	Дата запроса и его результат
1	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее 10 лет
3	из реестра территорий традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера регионального значения в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (для назначения единовременного пособия при рождении ребенка лицам из числа коренных малочисленных народов Севера)	Департамент природных ресурсов и несырьевого сектора экономики ханты-Мансийского автономного округа - Югры
4	о периодах обучения в общеобразовательных организациях, а также в случае очного обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
5	о государственной регистрации рождения ребенка	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
6	о заключении (расторжении) брака	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

4.3. Документы для назначения единовременного пособия при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательной организации, единовременного пособия для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года

1	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
2	документы обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов попечителей, отчима, мачехи) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма доходов
1.	доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3.	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	полученные алименты
5.	иные виды полученных доходов
	итого:

Сведения о доходах семьи за период с ______________ по _________________20____г.

(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения ________ руб.

4.4. Сведения для назначения единовременного пособия при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательной организации, единовременного пособия для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Орган, предоставивший сведения, либо документ, содержащий сведения (органы регистрационного учета, орган управления образованием, паспорт гражданина РФ, судебное решение)	Дата запроса и его результат
1	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2	о получении ребенком (детьми) образования в общеобразовательной организации, в том числе при его (их) поступлении в первый класс
3	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее 10 лет
4	о периодах обучения в общеобразовательных организациях, а также в случае очного обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
5	о государственной регистрации рождения ребенка	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
6	о заключении (расторжении) брака	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

4.5. Сведения для назначения социального пособия на детей, потерявших кормильца, на детей-инвалидов (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (орган пенсионного обеспечения, орган опеки и попечительства, орган регистрационного учета)	Дата запроса и его результат
1	о назначении пенсии по случаю потери кормильца, социальной пенсии детям-инвалидам
2	об установлении над ребенком опеки (попечительства)
3	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
4	о государственной регистрации рождения ребенка	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
5	о заключении (расторжении) брака	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

4.6. Документы для назначения ежемесячного пособия многодетным семьям

1

свидетельство о рождении предыдущего ребенка (детей) в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

4.7. Сведения для назначения ежемесячного пособия многодетным семьям (по собственной инициативе)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (орган пенсионного обеспечения, орган опеки и попечительства, органы регистрационного учета)	Дата запроса и его результат
1	об установлении над ребенком опеки (попечительства)
2	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
3	удостоверяющие факт постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
4	о государственной регистрации рождения ребенка	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
5	о заключении (расторжении) брака	Аппарат Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

4.8. Документы для назначения компенсации расходов на оплату коммунальных услуг

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
3	удостоверение о праве на льготы
4	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением) (оригинал, заверенный печатью)
5	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)

Сведения об организации, осуществляющей начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами_____________________________________________

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение пособий, обязуюсь письменно в течение 5 дней сообщить о данных обстоятельствах.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки. О периодах назначения мер социальной поддержки проинформирован.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного (единовременного) пособия, компенсации расходов на оплату коммунальных услуг на счет: _________________________________________________________________________ ___

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____"____________20___г.                ___________________________

                                                         (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение пособий семьям, имеющим детей, и компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям из средств бюджета автономного округа приняты: "_____"__________20__г. Подпись специалиста________________ (расшифровка)

Справочно: Ежемесячное социальное пособие на детей, потерявших кормильца, ежемесячное социальное пособие на детей-инвалидов назначается на период выплаты пенсии по случаю потери кормильца, социальной пенсии.