Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидии на реализацию отдельных мероприятий в сфере образования и молодежной политики

Приложение
к Порядку предоставления
некоммерческим организациям,
не являющихся муниципальными
учреждениями, субсидий на
реализацию отдельных мероприятий
в сфере образования
и молодежной политики

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе
некоммерческих организаций для предоставления субсидии на
реализацию отдельных мероприятий в сфере образования и молодежной политики

(полное наименование некоммерческой организации для предоставления субсидии)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организации

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций
Наименование программы (проекта)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу (проект)
Дата утверждения программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта)

Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в документах, являющихся приложением к данной заявке.

Приложение: ___________________ в _______ экз. на ___________ л.

(наименование документа)

___________________ в _______ экз. на ___________ л.

(наименование документа)

____________________ в _______ экз. на ___________ л.

(наименование документа)

___________________ в _______ экз. на ___________ л.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     ____________________________  ____________ ___________________

       (наименование должности       (подпись)  (фамилия, инициалы)

    руководителя некоммерческой

              организации)

"____" ____________ 20_____г.

М.П.