Приложение 4. Форма акта приема-передачи задержанного транспортного средства

Приложение 4
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 24 августа 2012 г. N 296-п

Форма акта
приема-передачи задержанного транспортного средства

Дата "___"___________ 20__ год

Время "___" час."____" мин._______________________________________

(адрес места стоянки)

Транспортное средство:

марка, модель____________________________________________________

цвет ____________________________________________________________

государственный регистрационный знак _____________ N кузова ____________,

N двигателя _____________________

Представитель владельца (Ф.И.О.) __________________________________

Адрес ________________________________ телефон ___________________

Собственник (Ф.И.О.) _____________________________________________

Адрес _________________________________ телефон __________________

Опись транспортного средства

Повреждений, незафиксированных в протоколе об административном правонарушении, о задержании транспортного средства (не) обнаружено (если обнаружено указать какие) _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Оборудование и предметы, находившиеся в транспортном средстве при задержании в наличии без внешних повреждений (если отсутствуют или имеют повреждения указать какие) ______________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Акт приема-передачи транспортного средства составлен в моем присутствии, с условиями оплаты и хранения ознакомлен, 1-й экземпляр акта приема-передачи транспортного средства, и транспортное средство получил, претензий не имеется (если имеются указать какие) ___________

____________________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О., подпись)

Акт приема-передачи транспортного средства составил, транспортное средство выдал, представитель владельца стоянки ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О., подпись)