Приложение 4. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 14 июня 2017 г. N 42-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я)

N ________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" ________ 20__ г., N _______,

серия _______, номер бланка __________________________________________________________

           (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную _________________________________________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

В связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

а) изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется);

б) реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

в) изменением адреса места жительства;

г) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления,

не указанному в лицензии ________________________________________________________________;

              (адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)

д) прекращением образовательной деятельности по адресу места ее осуществления, указанному в лицензии,

________________________________________________________________;

(адрес места осуществления образовательной деятельности, по которым

прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена)

е) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ,

не указанных в лицензии:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
N п/п	Место реализации образовательной программы
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Место реализации образовательной программы
1	2	3
1.
2.

ж) прекращением реализации образовательных программ (выбрать вид образования, уровень образования,

подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

____________________________________________________________________ _________

(указывается фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ ________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельнос ти индивидуального

предпринимателя

____________________________________________________________________ ___________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _____________

                      (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                                                               регис трацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _______

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ ______________

(дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты                свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуально го предпринимателя)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным

предпринимателем за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ _______

Номер телефона индивидуального предпринимателя ____________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя ___________

Режим работы индивидуального предпринимателя ______________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности

в электронной форме: да/нет______________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на

осуществление образовательной деятельности.

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П.*

* При наличии.