Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 14 июня 2017 г. N 42-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

и (или) приложения(приложений) N ____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от "__" _________ 20__ г., N _______, серия _______, номер бланка _________________________

                                                                    (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

                                                                          на осуществление образовательной деятельности)

выданную _________________________________________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________ ______________

(указывается полное и сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется), в том числе фирменное

наименование, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и отчество (в случае если имеется),

                наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ _

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ _

(указывается адрес места нахождения лицензиата, для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельнос ти лицензиата

____________________________________________________________________ _

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГ РН)

____________________________________________________________________ ______

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _______

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе 

____________________________________________________________________ _______

(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом  органе, реквизиты

свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с ________________________________________________________

(утратой лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление

дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ _______

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры предоставления дубликата лицензии (временной лицензии)

в электронной форме: да/нет___

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.*

* При наличии