Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента экономического развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 3 апреля 2017 г. N 90-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 31 декабря 2014 г., 3 апреля 2017 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
Организация:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации))
ОГРН
ИНН/КПП
Место нахождения юридического лица
Адрес электронной почты
Телефон
Сведения о ранее выданной лицензии
Серия и номер бланка
Номер лицензии
Дата выдачи лицензии
Обособленные подразделения, осуществляющие лицензируемый вид деятельности:
Наименование обособленного подразделения
КПП по месту нахождения обособленного подразделения:
Место нахождения обособленного подразделения
Кадастровый номер объекта недвижимости, используемого для осуществления деятельности
Срок, на который продляется лицензия:	1 год	2 года	3 года		4 года	5 лет
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
Дата и номер документа
Сумма платежа
Приложение:	1.
	2.
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)
должность руководителя организации	подпись			расшифровка подписи
М.П.				"____" ________ 20____