Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии на приобретение материально-технических средств

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов и несырьевого сектора экономики Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 октября 2014 г. N 23-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приказу Департамента природных ресурсов
и несырьевого сектора экономики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

от 6 марта 2014 г. N 4-нп
(с изменениями от 2 октября 2014 г.)

В Уполномоченный орган муниципального образования ________________________________________________ от гражданина(ки)_______________________________, (фамилия, имя, отчество) паспорт серии ___________ номер __________________ ________________________________________________, (кем и когда выдан) проживающего(ей) по адресу: ______________________ ________________________________________________ тел. _______________

заявление
на предоставление субсидии на приобретение материально-технических средств
(для лиц из числа коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, постоянно проживающих в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов, ведущих традиционный образ жизни, осуществляющих традиционное хозяйствование и занимающихся традиционными промыслами, включенных в Реестр территорий традиционного природопользования коренных малочисленных народов регионального значения в Ханты-Мансийском автономном округе - Югры в соответствии с постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 1 июля 2008 года N 140-п, и не имеющих соглашений (договоров) об использовании земель для целей недропользования в границах территорий традиционного природопользования с организациями-недропользователями)

Прошу предоставить субсидию на приобретение следующих технических средств: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________

(наименование технических средств)

Общая стоимость приобретенных технических средств составляет _________________________________________________________________________ ____________________________ рублей.

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;

- копия документа, подтверждающего национальную принадлежность;

- банковские реквизиты;

- товарные и кассовые чеки на приобретенные материально-технические средства;

- копия паспорта технического средства либо иные документы, где указан номер (а) завода-изготовителя;

- копия идентификационного номера налогоплательщика (по собственной инициативе).

Подписывая настоящее заявление, даю Уполномоченному органу муниципального образования __________________________________, свое согласие на обработку моих персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления соглашений (договоров) об использовании земель для целей недропользования в границах территорий традиционного природопользования, заключенных с организациями-недропользователями.

Последствия предоставления заведомо недостоверных сведений мне разъяснены и понятны.

"___" ____________ 20___ г.	___________________
	подпись