Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или
земельного участка, находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

                                  В _____________________________________

                                       (уполномоченный орган местного

                                  _______________________________________

                                              самоуправления)

                                  адрес: ________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                  реквизиты  документа,   удостоверяющего

                                  личность ______________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                       (наименование, местонахождение

                                  _______________________________________

                                            юридического лица)

                                  _______________________________________

                                  ОГРН _________________________________,

                                  свидетельство о государственной

                                  регистрации заявителя в ЕГРЮЛ _________

                                  ______________________________________)

                                  адрес: ________________________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон: ________________, факс: ______

                                  ______________________________________,

                                  адрес электронной почты: ______________

                           Заявление

   Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/-\

\-/ в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего

    ремонта линейного объекта на срок __________ (указать не более одного

    года)

/-\

\-/ в целях строительства временных или вспомогательных сооружений

   (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и

    иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции

    линейных объектов федерального, регионального или местного значения

    на срок их строительства, реконструкции

/-\

\-/ в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия

    соответствующей лицензии

/-\

\-/ в целях сохранения и развития традиционных образа жизни,

    хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера,

    Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их

    традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности

    лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и

    Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения

    срока

_________________________________________________________________________

  (указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

            местоположение - можно ориентировочное)

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

на срок использования ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

       установленных  пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                      Российской Федерации)

     Заявитель    предупрежден   о  необходимости  осуществить  действия,

предусмотренные  пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской

Федерации   в  случае,  если  использование  им  испрашиваемых  настоящим

заявлением    земель    или  земельных  участков  приведет  к  порче  или

уничтожению    плодородного  слоя  почвы  в  границах  таких  земель  или

земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

Документы,  являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в _________(указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

/-\

\-/ посредством Единого или регионального портала *

/-\

\-/ посредством электронной почты *

* в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) __________________________________ ____________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

"___" __________ 201__ г. _______________________________________________

                         (подпись лица, принявшего заявление и документы)