Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Урай от 30 июня 2011 г. N 54 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного решения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 30 марта 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет дополнительно
к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим
муниципальные должности в городе Урай
(с изменениями от 30 июня 2011 г.)

Главе администрации города Урай
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
(место жительства)
__________________________________________
(наименование органа по последнему месту работы)
__________________________________________
(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет дополнительно к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим муниципальные должности в городе Урай, утвержденным решением Думы города Урай, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет дополнительно к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". Перечисление денежных средств

прошу производить________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(данные реквизитов кредитного учреждения, организации федеральной почтовой связи,

_________________________________________________________________________________

                                    иной организации)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы, должности федеральной службы, государственной должности гражданской службы субъекта Российской Федерации или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, при установлении ежемесячной доплаты к пенсии, при изменении размера трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в кадровую службу администрации города Урай.

Приложение:

1) справка из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере получаемой трудовой пенсии по старости (инвалидности);

2) реквизиты кредитного учреждения, в котором открыт лицевой счет;

3) справка из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства;

4) копия трудовой книжки;

5) пенсионное удостоверение;

6) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

7) копия военного билета;

8) копия документа, удостоверяющего личность.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 200___ г.             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" _______________ 200___ г.

_______________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. и должность сотрудника, уполномоченного регистрировать)