Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности или
государственная собственность на которые
не разграничена, в безвозмездное пользование"

                            _____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            от кого: ____________________________________

                             (для юридических лиц - полное наименование,

                            сведения о государственной регистрации, ИНН;

                            _____________________________________________

                               для граждан - фамилия, имя, отчество,

                                     паспортные данные)

                            адрес заявителя: ____________________________

                                      (местонахождение юридического лица)

                            _____________________________________________

                                 (место регистрации гражданина)

                            телефон (факс), адрес электронной почты:

                            _____________________________________________

                             Заявление

               о предоставлении земельного участка

                   в безвозмездное пользование

   Прошу предоставить в  безвозмездное  пользование  земельный  участок с

кадастровым номером ____________________________________________________,

                   (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях ________________________________________________________________.

                (цель использования земельного участка)

    Реквизиты решения об изъятии земельного участка  для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

   Реквизиты решения    об    утверждении    документа   территориального

планирования и (или)  проекта   планировки   территории   (в случае, если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом):

________________________________________________________________________.

   Реквизиты решения  о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного  участка  (в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения):

_________________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                 __________ Дата, подпись

                                             (для физических лиц)

                               _______________ Должность, подпись, печать

                               (для юридических лиц)

   Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

/\

\/ в многофункциональном центре

/\

\/ выдать на руки

/\

\/ посредством почтовой связи

/\

\/ путем направления в электронной форме в личный кабинет*

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

     Даю   свое  согласие  управлению  земельных  отношений  комитета  по

управлению  муниципальным  имуществом администрации города Лангепаса (его

должностным  лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации,  обработку  и  использование  моих

персональных    данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  в  целях

рассмотрения заявления и прилагаемых документов Управления по существу.

                                               ____________ Дата, подпись

                                             (для физических лиц)