Приложение 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В ______________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от __________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

ОГРН ________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ИНН _________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

                                 (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) _________________________________________________________________________ _______________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в единый государственный реестр недвижимости)

____________________________________________________________________ ______________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

4. Вид права _______________________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) _________________________________________________________________________ _______________.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _________________________________________________________________________ _______________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем _________________________________________________________________________ _______________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) _________________________________________________________________________ _______________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) __________________________________________________________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо) _________________________________________________________________________ _______________.

5. Проектная документация лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка ________________________________.

6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства) _________________________________________________________________________ _______________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________ , а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)_____________.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом
		посредством почтового отправления
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который
		должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты
		виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом
		в посредством электронной почты

*Даю свое согласие _________ (указать наименование уполномоченного органа) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов ________ (указать наименование уполномоченного органа) по существу.

*указанное согласие на обработку персональных данных является примерным, его содержание определяется органами местного самоуправления самостоятельно

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)