Приложение 6. Заявление Об изъятии земельного участка, в том числе путем выкупа, в связи с установлением публичного сервитута

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

Для физических лиц

Заявление
Об изъятии земельного участка, в том числе путем выкупа, в связи с установлением публичного сервитута

				Лист N ________		Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ ГЛАВЕ АДМИНИСТРАЦИИ КОНДИНСКОГО РАЙОНА _________________________				2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________________________ 2.2. Количество: документов ________ / листов в них________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ________________________________ 2.4. Дата "______" ______________ 20_____г., время ________
1.1.	Прошу изъять земельный участок, в том числе путем выкупа, в связи с установлением публичного сервитута:
1.2.	Адрес (местоположение) изымаемого земельного участка, кадастровый номер, категория земель:
1.3.	Обоснование изъятия земельного участка:
1.4.	Вид права на изымаемый земельный участок:
1.5.	Объекты недвижимости, расположенные на земельном участке и вид права на них:
3.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия _______________________________________________________________________ Имя ____________________________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ___________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи ________________________ ИНН _______________________________________
4.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) или личность представителя физического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) или выписка из ЕГРИП
		4. Иные документы, по желанию заявителя
		5.
5.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: _______________________________________________________________________, Почтовый адрес: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.:_____________________		Подпись: ____________			Дата: "___" ________ 20__ г.