Приложение 5. Заявление об установлении (прекращении) публичного сервитута без изъятия земельного участка

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

Для юридических лиц

Заявление
об установлении (прекращении) публичного сервитута без изъятия земельного участка

				Лист N ________				Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ ГЛАВЕ АДМИНИСТРАЦИИ КОНДИНСКОГО РАЙОНА ________________________				2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _____________________________ 2.2. Количество документов _______ / листов в них________ 2.3. ФИО специалиста _________________________________ 2.4. Дата "______" _____________ 20_____г., время ________
1.1.	Прошу установить (прекратить) публичный сервитут на земельный участок :
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка, кадастровый номер, категория земель:
1.3.	Цель установления (прекращения) публичного сервитута:
1.4.	Срок установления (прекращения) публичного сервитута:
1.5.	Обоснование установления (прекращения) публичного сервитута:
	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
	Полное наименование юридического лица:__________________________________ _______________________________________________________________________ ИНН _________________________ ОГРН_______________________________________ Дата государственной регистрации ________________________________________
4.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя юридического лица
		2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из ЕГРЮЛ
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или выписка из ЕГРИП
		4. Иные документы, по желанию заявителя
		5.
5.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель _______________________________				Представитель заявителя ______________________________
	Телефон: __________________ Факс: __________________ E-mail: ____________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________________
6.	ПОДПИСЬ
	ФИО:_____________		Подпись:_________________				Дата: "___" __________20___ г.