Приложение 4. Заявление об установлении (прекращении) публичного сервитута без изъятия земельного участка

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

Для физических лиц

Заявление
об установлении (прекращении) публичного сервитута без изъятия земельного участка

					Лист N ________			Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ ГЛАВЕ АДМИНИСТРАЦИИ КОНДИНСКОГО РАЙОНА _________________________					2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них_______ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________________________________ 2.4. Дата "______" _______________20_____г., время ______
1.1.	Прошу установить (прекратить) публичный сервитут на земельный участок :
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка, кадастровый номер, категория земель:
1.3.	Цель установления (прекращения) публичного сервитута:
1.4.	Срок установления (прекращения) публичного сервитута:
1.5.	Обоснование установления (прекращения) публичного сервитута:
3.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия ________________________________________________________________________ Имя ____________________________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ___________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи ________________________ ИНН _______________________________________
4.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) или личность представителя физического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) или выписка из ЕГРИП
		4. Иные документы, по желанию заявителя
		5.
5.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: _______________________________________________________________________, Почтовый адрес: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.:____________________		Подпись: ___________				Дата: "___" _______ 20__ г.