Приложение 3. Заявление о предоставлении документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче документа, подтверждающего
проведение основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства,
осуществляемому с привлечением
средств материнского (семейного) капитала

Главе города Покачи
________________________________ (Ф.И.О.)
от ______________________________________
(Ф.И.О. физического лица)
________________________________________
________________________________________
Паспортные данные: _____________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________
Адрес: _________________________________
(регистрации/проживания)
________________________________________
Телефон: _______________________________
E-mail (при наличии): ____________________

З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учётную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации в соответствии с формой, утверждённой Министерством регионального развития Российской Федерации.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Основные виды работ: ___________________________________________________________

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: _________________________кв. м.

                                                               (в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: _______________________ кв. м.

                                                                 (в случае реконструкции)

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика):

                                                              (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., место проживания, телефон/факс)

_______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                                        (серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

_______________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство):

_______________________________________________________________________________

                                      (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии представителя лица, осуществляющего строительство)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

начало работ "__" ______________ 20___г.

окончание работ "__" ______________ 20___г.

Приложения:

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несёт заявитель.

Заявитель (Ф.И.О.) физического лица или уполномоченного представителя)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в отдел архитектуры и градостроительства администрации города Покачи

		посредством почтовой связи по адресу:_________________________________

		в МФЦ

		в электронном виде (при поступлении заявления в электронном виде)

"____" _______________ 20___г. (дата)

_________________ (подпись)