Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25 мая 2012 г. N 4-нп "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги проведения оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования по запросам владельцев"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги проведения оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования по запросам владельцев
- Приложение N 3. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
Приложение N 3. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по проведению оценки
технического состояния и определения остаточного
ресурса поднадзорных машин и оборудования по
запросам владельцев
|
Государственная инспекция гостехнадзора ____________________________________
АКТ
| ||||||||
|
"___"___________20____г. |
"___" ч. "____" мин. (время осмотра) |
|||||||
|
Место Осмотра ____________________________________________________________________ (город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________________________________________________ (наименование инспекции, _____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр____________________________________________________________________ (наименование объекта, завод-изготовитель)
| ||||||||
|
марка |
|
основной вед. мост N |
|
|||||
|
год выпуска |
|
основной вед. мост N |
|
|||||
|
заводской N |
|
цвет |
|
|||||
|
двигатель (модель) |
|
паспорт машины серия |
|
N |
|
|||
|
двигатель N |
|
свид. о регистрации серия |
|
N |
|
|||
|
коробка п.п. N |
|
гос. регистр, знак серия |
|
N |
|
|||
|
| ||||||||
|
срок службы _____ лет ( ____________________________________________________ ) (источник информации; обоснование принятых данных) ________________________________________________________________________ Наработка _____________ мото-часов, у.э. га (________________________________________)
(источник информации;
обоснование принятых данных) ____________________________ Принадлежащего ______________________________________________________________ (почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование, ____________________________________________________________________________ юридический адрес, банковские реквизиты) доверенное лицо ______________________________________________________________ (Ф.и.о, доверенность, номер, дата)
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО: ____________________________________________________________________________ (определяется техническое состояние, соответствие комплектности стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указываются сведения о произведенных ремонтах и ________________________________________________________________________________ заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Акт составлен по наружному осмотру.
| ||||||||
|
При осмотре присутствовали: Владелец транспортного средства |
_______________ |
_______________________ |
||||||
|
|
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
||||||
|
Доверенное лицо |
_______________ |
_______________________ |
||||||
|
|
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
||||||
|
Другие заинтересованные лица |
_______________ |
_______________________ |
||||||
|
|
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
||||||
|
Государственный инженер- инспектор |
_______________ |
______________________ |
||||||
|
|
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
||||||
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инженера-инспектора гостехнадзора ____________________________________________________________________________
(общее заключение о комплектности, оценка технического состоянии и
процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования, ____________________________________________________________________________
выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине
трудоемкости и технологии ремонта и т.д.) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
| ||||||||
|
|
М.П. |
|||||||
|
Государственный инженер- инспектор Гостехнадзора _______________________________________________________
| ||||||||