Приложение 3. Заявление на участие в мероприятии "Компенсация гражданам, постоянно проживающим на территории автономного округа части процентной ставки по ипотечному жилищному кредиту на приобретение (строительство) жилых помещений, в том числе на рефинансирование ипотечных кредитов и займов" в текущем году

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по компенсации гражданам,
постоянно проживающим на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,
части процентной ставки по ипотечному
жилищному кредиту на приобретение
(строительство) жилых помещений, в том числе
на рефинансирование ипотечных кредитов и займов

В _________________________________________

(организацию)

от ________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________________

Проживающего (ей) по адресу________________

__________________________________________

Мобильный

телефон:__________________________________

Адрес для почтовой корреспонденции: ________

__________________________________________

e-mail:_____________________________________

Заявление
на участие в мероприятии "Компенсация гражданам, постоянно
проживающим на территории автономного округа части процентной
ставки по ипотечному жилищному кредиту на приобретение
(строительство) жилых помещений, в том числе на
рефинансирование ипотечных кредитов и займов" в текущем году

Прошу включить меня, _____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ ______________

Прежние данные__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность: __________номер ___________серия _______________,

выданный ________________________________________________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ____________

Проживаю по адресу:______________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу_______________________________________________________

Проживаю на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры __________________

(количество лет)

____________________________________________________________________ _____________

Ранее проживал (таблица заполняется в случае смены места жительства):

	N п/п	Место жительства (пребывания)	Дата постановки на регистрационный учет	Дата снятия с регистрационного учета	Подтверждающие место жительства (пребывания) документы
	1.

^{(населенный пункт, улица, дом/квартира) (указывается дата регистрации) (указывается дата снятия с}

^{регистрационного учета) (наименование и реквизиты)}

в единый список граждан, изъявивших желание получить компенсацию части процентной ставки

по кредитам (займам) на приобретение (строительство) жилых помещений в планируемом году.

На учете граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам

социального найма в органе местного самоуправления я и члены моей семьи

______________________

(состоим/не состоим)

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга) __________________________________________________________________

Прежние данные__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность: __________номер ___________серия _______________,

выданный ________________________________________________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ____________

проживает по адресу _______________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _______________________________________________________

Дети:

1. _________________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Прежние данные__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность: __________номер ___________серия ______________,

выданный _______________________________________________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ___________

проживает по адресу ______________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу ______________________________________________________

2. _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _____________

Прежние данные__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность: __________номер ___________серия _______________,

выданный _______________________________________________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ___________

проживает по адресу _______________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _______________________________________________________

3. _________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _____________

Прежние данные__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Документ, удостоверяющий личность: __________номер ___________серия _______________,

выданный ________________________________________________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ____________

проживает по адресу _______________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _______________________________________________________

С условиями участия в мероприятии "Компенсация гражданам, постоянно проживающим на территории автономного округа, части процентной ставки по ипотечному жилищному кредиту на приобретение (строительство) жилых помещений, в том числе на рефинансирование ипотечных кредитов и займов" " подпрограммы "Обеспечение мерами государственной поддержки по улучшению жилищных условий отдельных категорий граждан" государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2014 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты - Мансийского автономного округа - Югры от 9 октября 2013 года N 408-п ознакомлен (а) (или ознакомлены) .

С условиями предоставления государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений, в том числе земельный участок от органа государственной власти или органа местного самоуправления для строительства жилого дома, получали/не получали

____________________________________________________________________ _____________

(ненужное зачеркнуть) (если получали, то указывается получатель субсидии и (или) земельного участка, когда, в каком размере получали государственную поддержку и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку и (или) земельный участок)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ _____________

^{(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)}

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счёт средств бюджета автономного округа и(или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку ОАО "Ипотечное агентство Югры", а также уполномоченными органами государственной власти и органами местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2014 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 9 октября 2013 года N 408-п.

Предоставляю Оператору (ОАО "Ипотечное агентство Югры", адрес: 628012, г. Ханты-Мансийск, ул. Студенческая 29), а также иными уполномоченными органами право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________