Приложение 2. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение 2
к Порядку предоставления
социально ориентированным
некоммерческим организациям субсидии
на реализацию отдельных мероприятий
государственной программы
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"Современное здравоохранение"

Заявка
на участие в конкурсном отборе

____________________________________________________________________ __________________

                                              (полное наименование Участника)

____________________________________________________________________ __________________

                                                           (название Проекта)

Общая информация об Участнике (с указанием сведений, является ли некоммерческая организация исполнителем общественно полезных услуг)
Сокращенное наименование Участника
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников всего
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Достоверность представленной информации подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и порядка предоставления субсидии

ознакомлен (на) и согласен (на). Даю согласие на обработку персональных

данных, указанных в заявке.

_____________________________    _______________    _______________________________

    (наименование должности                  (подпись)                    (фамилия, инициалы)

    руководителя организации)

"___" __________ 20__ г. М.П.