Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

С изменениями и дополнениями от:

14 июня 2018 г.

		кому:	Заведующему отделом по вопросам архитектуры, градостроительства администрации Октябрьского района
		от кого:
	(фамилия, имя, отчество заявителя физического лица/юридические
	лица оформляют заявление на фирменном бланке)
	(указываются данные о заявителе либо заявитель может приложить
	копии документов, содержащие такие данные*)
	почтовый адрес:
	телефон:
	адрес электронной почты:

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

- тип рекламной конструкции и ее технические характеристики (односторонняя, двухсторонняя, световая, щитовая конструкция, наличие подсветки, материалы, применяемые при изготовлении, и др.):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

- размер рекламной конструкции (длина, ширина, высота, площадь информационного поля рекламной конструкции):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

- место размещения рекламной конструкции:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

- период размещения рекламной конструкции: с ________ по __________.

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное указать):

при личном приеме

в

__________________________________________________________________

наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ

по почте (на адрес, указанный в заявлении);

посредством Единого портала в форме электронного документа.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

М.П.

*Для физического лица - указывается вид документа, удостоверяющего личность заявителя и его реквизиты (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший документ).

Физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, дополнительно указывает сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП, ИНН).

Для юридического лица указывается фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного действовать от имени организации, сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица (ОГРН, ИНН).