Приложение 26. Форма отчета о достижении целевых показателей энергосбережения и повышения энергетической эффективности организации, осуществляющей регулируемые виды деятельности в аэропортах

Приложение 26
к приказу Региональной службы по тарифам
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 22 марта 2017 г. N 23

Форма отчета
о достижении целевых показателей энергосбережения и повышения энергетической эффективности организации, осуществляющей регулируемые виды деятельности в аэропортах

Таблица 1. Титульный

Субъект РФ	Ханты-Мансийский автономный округ
	год
Отчетный период
Является ли данное юридическое лицо подразделением (филиалом) другой организации
Наименование организации
ИНН
КПП
Вид деятельности
Муниципальный район
Муниципальное образование
ОКТМО
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель	Фамилия, имя, отчество
	(код) номер телефона
Главный бухгалтер	Фамилия, имя, отчество
	(код) номер телефона
Должностное лицо, ответственное за составление формы	Фамилия, имя, отчество
	Должность
	(код) номер телефона
	e-mail

Таблица 2. Отчет

Отчет
о достижении целевых показателей энергосбережения и повышения энергетической эффективности организации, осуществляющей регулируемые виды деятельности в аэропортах

N п/п	Показатели	Ед. изм.	Факт (n-2)	Факт (n-1)	План (n)	% изменения к предыдущему периоду	Факт (n)	% изменения к предыдущему периоду	% выполнения плана
1	Объем оказываемых услуг	тыс руб
2	Максимальная взлетная масса воздушных судов	т мвм
3	Количество пассажиров	тыс. пасс
4	Количество заправленного авиационного топлива	тыс тонн
5	Количество принятого на хранение авиационного топлива	тыс тонн
Годовые затраты на топливно-энергетические ресурсы
6.1	Электроэнергия:	тыс кВт.ч
6.2		тыс т.у.т.
6.3		тыс руб
6.3.1	Взлет-посадка	тыс кВт.ч
6.3.2		тыс т.у.т.
6.3.3		тыс руб
6.3.4	Обеспечение авиационной безопасности	тыс кВт.ч
6.3.5		тыс т.у.т.
6.3.6		тыс руб
6.3.7	Предоставление аэровокзального комплекса	тыс кВт.ч
6.3.8		тыс т.у.т.
6.3.9		тыс руб
6.3.10	Обслуживание пассажиров	тыс кВт.ч
6.3.11		тыс т.у.т.
6.3.12		тыс руб
6.3.13	Обеспечение заправки воздушных судов авиационным топливом	тыс кВт.ч
6.3.14		тыс т.у.т.
6.3.15		тыс руб
6.3.16	Хранение авиационного топлива	тыс кВт.ч
6.3.17		тыс т.у.т.
6.3.18		тыс руб
6.3.19	Прочие	тыс кВт.ч
6.3.20		тыс т.у.т.
6.3.21		тыс руб
7.1	Тепловая энергия:	тыс Гкал
7.2		тыс т.у.т.
7.3		тыс руб
7.3.1	Взлет-посадка	тыс Гкал
7.3.2		тыс т.у.т.
7.3.3		тыс руб
7.3.4	Обеспечение авиационной безопасности	тыс Гкал
7.3.5		тыс т.у.т.
7.3.6		тыс руб
7.3.7	Предоставление аэровокзального комплекса	тыс Гкал
7.3.8		тыс т.у.т.
7.3.9		тыс руб
7.3.10	Обслуживание пассажиров	тыс Гкал
7.3.11		тыс т.у.т.
7.3.12		тыс руб
7.3.13	Обеспечение заправки воздушных судов авиационным топливом	тыс Гкал
7.3.14		тыс т.у.т.
7.3.15		тыс руб
7.3.16	Хранение авиационного топлива	тыс Гкал
7.3.17		тыс т.у.т.
7.3.18		тыс руб
7.3.19	Прочие	тыс Гкал
7.3.20		тыс т.у.т.
7.3.21		тыс руб
8.1	Дизельное топливо:	тыс тонн
8.2		тыс т.у.т.
8.3		тыс руб
8.3.1	Взлет-посадка	тыс тонн
8.3.2		тыс т.у.т.
8.3.3		тыс руб
8.3.4	Обеспечение авиационной безопасности	тыс тонн
8.3.5		тыс т.у.т.
8.3.6		тыс руб
8.3.7	Предоставление аэровокзального комплекса	тыс тонн
8.3.8		тыс т.у.т.
8.3.9		тыс руб
8.3.10	Обслуживание пассажиров	тыс тонн
8.3.11		тыс т.у.т.
8.3.12		тыс руб
8.3.13	Обеспечение заправки воздушных судов авиационным топливом	тыс тонн
8.3.14		тыс т.у.т.
8.3.15		тыс руб
8.3.16	Хранение авиационного топлива	тыс тонн
8.3.17		тыс т.у.т.
8.3.18		тыс руб
8.3.19	Прочие	тыс тонн
8.3.20		тыс т.у.т.
8.3.21		тыс руб
9.1	Мазут:	тыс тонн
9.2		тыс т.у.т.
9.3		тыс руб
9.3.1	Взлет-посадка	тыс тонн
9.3.2		тыс т.у.т.
9.3.3		тыс руб
9.3.4	Обеспечение авиационной безопасности	тыс тонн
9.3.5		тыс т.у.т.
9.3.6		тыс руб
9.3.7	Предоставление аэровокзального комплекса	тыс тонн
9.3.8		тыс т.у.т.
9.3.9		тыс руб
9.3.10	Обслуживание пассажиров	тыс тонн
9.3.11		тыс т.у.т.
9.3.12		тыс руб
9.3.13	Обеспечение заправки воздушных судов авиационным топливом	тыс тонн
9.3.14		тыс т.у.т.
9.3.15		тыс руб
9.3.16	Хранение авиационного топлива	тыс тонн
9.3.17		тыс т.у.т.
9.3.18		тыс руб
9.3.19	Прочие	тыс тонн
9.3.20		тыс т.у.т.
9.3.21		тыс руб
10.1	Бензин:	тыс тонн
10.2		тыс т.у.т.
10.3		тыс руб
10.3.1	Взлет-посадка	тыс тонн
10.3.2		тыс т.у.т.
10.3.3		тыс руб
10.3.4	Обеспечение авиационной безопасности	тыс тонн
10.3.5		тыс т.у.т.
10.3.6		тыс руб
10.3.7	Предоставление аэровокзального комплекса	тыс тонн
10.3.8		тыс т.у.т.
10.3.9		тыс руб
10.3.10	Обслуживание пассажиров	тыс тонн
10.3.11		тыс т.у.т.
10.3.12		тыс руб
10.3.13	Обеспечение заправки воздушных судов авиационным топливом	тыс тонн
10.3.14		тыс т.у.т.
10.3.15		тыс руб
10.3.16	Хранение авиационного топлива	тыс тонн
10.3.17		тыс т.у.т.
10.3.18		тыс руб
10.3.19	Прочие	тыс тонн
10.3.20		тыс т.у.т.
10.3.21		тыс руб
11.1	Газ:	тыс м3
11.2		тыс т.у.т.
11.3		тыс руб
11.3.1	Взлет-посадка	тыс м3
11.3.2		тыс т.у.т.
11.3.3		тыс руб
11.3.4	Обеспечение авиационной безопасности	тыс м3
11.3.5		тыс т.у.т.
11.3.6		тыс руб
11.3.7	Предоставление аэровокзального комплекса	тыс м3
11.3.8		тыс т.у.т.
11.3.9		тыс руб
11.3.10	Обслуживание пассажиров	тыс м3
11.3.11		тыс т.у.т.
11.3.12		тыс руб
11.3.13	Обеспечение заправки воздушных судов авиационным топливом	тыс м3
11.3.14		тыс т.у.т.
11.3.15		тыс руб
11.3.16	Хранение авиационного топлива	тыс м3
11.3.17		тыс т.у.т.
11.3.18		тыс руб
11.3.19	Прочие	тыс м3
11.3.20		тыс т.у.т.
11.3.21		тыс руб
12.1	Уголь:	тыс тонн
12.2		тыс т.у.т.
12.3		тыс руб
12.3.1	Взлет-посадка	тыс тонн
12.3.2		тыс т.у.т.
12.3.3		тыс руб
12.3.4	Обеспечение авиационной безопасности	тыс тонн
12.3.5		тыс т.у.т.
12.3.6		тыс руб
12.3.7	Предоставление аэровокзального комплекса	тыс тонн
12.3.8		тыс т.у.т.
12.3.9		тыс руб
12.3.10	Обслуживание пассажиров	тыс тонн
12.3.11		тыс т.у.т.
12.3.12		тыс руб
12.3.13	Обеспечение заправки воздушных судов авиационным топливом	тыс тонн
12.3.14		тыс т.у.т.
12.3.15		тыс руб
12.3.16	Хранение авиационного топлива	тыс тонн
12.3.17		тыс т.у.т.
12.3.18		тыс руб
12.3.19	Прочие	тыс тонн
12.3.20		тыс т.у.т.
12.3.21		тыс руб
13	Всего энергоресурсов	тыс т.у.т.
14		тыс руб
Показатели энергоемкости:
15	Энергоемкость производственной деятельности на единицу мвм воздушных судов	т.у.т./т мвм
16	Энергоемкость производственной деятельности на пассажира	т.у.т./пасс
17	Энергоемкость производственной деятельности на тонну заправленного авиационного топлива	т.у.т./т
18	Энергоемкость производственной деятельности на тонну принятого на хранение авиационного топлива	т.у.т./т
Показатели энергоэффективности:
19	Энергоэффективность производственной деятельности на единицу мвм воздушных судов	т мвм/т.у.т.
20	Энергоэффективность производственной деятельности на пассажира	пасс/т.у.т.
21	Энергоэффективность производственной деятельности на тонну заправленного авиационного топлива	т/т.у.т.
22	Энергоэффективность производственной деятельности на тонну принятого на хранение авиационного топлива	т/т.у.т.
23	Доля использования осветительных устройств с использованием светодиодов в общем объеме используемых осветительных устройств	%

Где n - отчетный год

Руководитель организации

____________________________________________________________________ ________________

                                              (должность, подпись, Ф.И.О.)

"____"______________20__г.

м.п.

ответственный исполнитель: Ф.И.О., тел.

Таблица 3. Отчет

Отчет
о выполнении мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности, направленных на достижение значений целевых показателей, организации, осуществляющей регулируемые виды деятельности аэропортах

N п/п

Наименование мероприятия по энергосбережению и виды ТЭР

Планируемая дата внедрения

Ожидаемая дата окупаемости

Период

Финансирование, тыс руб

Источник финансирования

Вид ТЭР

Ед. изм.

Годовая экономия ТЭР (план)

Экономический эффект, тыс руб (план)

Годовая экономия ТЭР (факт)

Экономический эффект, тыс руб (факт)

План

Факт

План

Факт

В натуральном исчислении

В т.у.т.

В стоимостном исчислении, тыс руб

В натуральном исчислении

В т.у.т.

В стоимостном исчислении, тыс руб

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

1. Организационные мероприятия

1.1.

n-2

n-1

n

_

n-2

n-1

n

2. Технические мероприятия

2.1.

n-2

n-1

n

_

n-2

n-1

n

3. Итого экономия по видам ТЭР

3.1.1

Электроэнергия

n-2

тыс кВт.ч

3.1.2

n-1

3.1.3

n

3.2.1

Тепловая энергия

n-2

тыс Гкал

3.2.2

n-1

3.2.3

n

3.3.1

Дизельное топливо

n-2

тыс тонн

3.3.2

n-1

3.3.3

n

3.4.1

Мазут

n-2

тыс тонн

3.4.2

n-1

3.4.3

n

3.5.1

Бензин

n-2

тыс тонн

3.5.2

n-1

3.5.3

n

3.6.1

Газ

n-2

тыс м3

3.6.2

n-1

3.6.3

n

3.7.1

Уголь

n-2

тыс тонн

3.7.2

n-1

3.7.3

n

3.8.1

Всего энергоресурсов

n-2

т.у.т.

3.8.2

n-1

3.8.3

n

Где n - отчетный год

Руководитель организации

____________________________________________________________________ ________________

                                              (должность, подпись, Ф.И.О.)

"____"______________20__г.

м.п.

ответственный исполнитель: Ф.И.О., тел.