Приложение 4. Заявление на выдачу удостоверения многодетной семьи (внесение изменений, выдачу дубликата) о праве на меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений отдельным категориям граждан
в соответствии с нормативными правовыми актами
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу удостоверения многодетной семьи
(внесение изменений, выдачу дубликата) о праве на меры
социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за выдачей удостоверения не по месту жительства)

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за выдачей удостоверения не по месту жительства, пребывания)

____________________________________________________________________ ______________

телефон: _________________________________________________________________________ _

Прошу выдать (внести изменения в) удостоверение (дубликат) о праве на меры социальной поддержки в связи с _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о детях:

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения	Место рождения ребенка	Место государственной регистрации рождения (наименование органа записи актов гражданского состояния)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения о заключении брака (заполняется в случае регистрации факта заключения брака в органах ЗАГС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и не предоставлении по собственной инициативе свидетельства о заключении брака):

фамилия (до и после заключения брака), имя, отчество, дата и место рождения, гражданство и национальность (если это указано в записи акта о заключении брака) заявителя
фамилия (до и после заключения брака), имя, отчество, дата и место рождения, гражданство и национальность (если это указано в записи акта о заключении брака) супруга
дата заключения брака
место государственной регистрации заключения брака (наименование органа записи актов гражданского состояния)

Сведения, декларируемые о совместном проживании заявителя с членами семьи:

Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Адрес проживания

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

- Мне известно, что в случае положительного решения о выдаче (замене) удостоверения (дубликата) о праве на льготы, соответствующее удостоверение следует получить в Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

- В случае наличия оснований для отказа в предоставлении государственной услуги уведомление о принятом решении прошу направить по указанному в заявлении адресу.

"_____" ____________ 20___ г.                                _______________________

                                                                          (подпись заявителя)

Заключение должностного лица

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки приняты "___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста _________ Расшифровка подписи _________________________