Приложение 3. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 декабря 2015 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 21 декабря 2015 г. N 39-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений отдельным
категориям граждан в соответствии с
нормативными правовыми актами
Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2014 г., 21 декабря 2015 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________________________

Льготная категория ___________________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

телефон: _________________________________________________________________________ ___

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат) о праве на льготы:

нужное отметить:

V

		ветерана Великой Отечественной войны
		инвалида Отечественной войны
		инвалида о праве на льготы
		для членов семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой
		Отечественной войны и ветеранов боевых действий
		бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного
		содержания
		ветерана боевых действий

в связи с _________________________________________________________________________ _

                                                            указать причину

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

В случае наличия оснований для отказа в предоставлении государственной услуги уведомление о принятом решении прошу направить:

в бумажном виде по адресу: ________________________________________

в электронном виде на электронный адрес _____________________________

"____" ____________ 20____ г.                      ___________________________

                                                                          (подпись заявителя)

Заключение должностного лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на льготы приняты "____" ________________ 20____ г.

Подпись специалиста ____________ Расшифровка подписи ______________________