Приложение 3. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений отдельным
категориям граждан в соответствии с
нормативными правовыми актами
Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2014 г., 21 декабря 2015 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (замену) удостоверения (дубликата)
о праве на льготы

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

телефон: ______________________________________________________________

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат) о праве на льготы:

нужное отметить: V

/-\

| | ветерана Великой Отечественной войны

\-/

/-\

| | инвалида Отечественной войны

\-/

/-\

| | инвалида о праве на льготы

\-/

/-\

| | для членов семей погибших  (умерших)  инвалидов  войны,  участников

\-/

Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий

/-\

| | бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест

\-/

принудительного содержания

/-\

| | ветерана боевых действий

\-/

в связи с _______________________________________________________________________

                                             указать причину

____________________________________________________________________ ___________

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

- Мне известно, что в случае положительного решения о выдаче (замене) удостоверения о праве на льготы, соответствующее удостоверение следует получить в Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

- Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу направить почтовым отправлением по указанному в заявлении адресу.

"____" ____________ 20____ г.                 _____________________

                                                        (подпись заявителя)

Заключение должностного лица

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на льготы приняты "___" _______ 20___ г.

Подпись специалиста _________ Расшифровка подписи _________________