Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к административному регламенту
Департамент социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения
по _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на оплату
занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг
федеральным льготополучателям
1. Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________
Льготная категория _________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________________
___________________________________________________ телефон: ______________________
Удостоверение _____________________________________________________________________
(наименование)
Серия ______________ Номер __________________ Дата выдачи __________________________
Кем выдано ________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Серия ______________ Номер __________________ Дата выдачи __________________________
Кем выдано ________________________________________________________________________
2. Перечень мер социальной поддержки:
|
|
компенсация расходов в размере _______________________________________________ |
|
|
на оплату занимаемого жилого помещения |
|
|
компенсация расходов в размере _______________________________________________ |
|
|
на оплату коммунальных услуг |
3. Сведения о членах семьи, совместно проживающие с льготополучателем:
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
К заявлению прилагаю:
N п/п |
Перечень документов |
К-во листов |
1. |
копия паспорта гражданина Российской Федерации |
|
2. |
копия удостоверения о праве на льготы или документа, его заменяющего |
|
3. |
справка о составе семьи (оригинал) |
|
4. |
правоустанавливающий документ на жилое помещение (например, свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги) |
|
5. |
договор с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение) |
|
6. |
документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением) |
|
Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет:
____________________________________________________________________ ______________
(номер счета, открытого в кредитной организации, или наименование
____________________________________________________________________ ______________
организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой
связи, иных кредитных учреждений)
Я, нижеподписавшийся ________________________, обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки. С правилами предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а).
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах
"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ______________________
|
|
|
|
Регистрационный номер |
Дата приема |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов
(выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление компенсации на ЖКУ федеральным льготополучателям приняты "_____" ___________________ 20_____ г.
Подпись специалиста ________________ Расшифровка подписи ____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.