Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению компенсации расходов на
оплату занимаемого жилого помещения и
коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших
кормильца, гражданам, подвергшимся
воздействию радиации
Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"
филиал в __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого
жилого помещения и коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
1. Сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________
Льготная категория ________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
_____________________ телефон: ___________________________________
Удостоверение ______________________________________________________________________
Наименован ие
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдано |
Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):
|
|
Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения |
|
|
Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе: |
|
|
на оплату поставки твердого топлива |
3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем:
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. К заявлению прилагаю:
N п/п |
Перечень документов |
Количество листов |
Документы, которые гражданин обязан предоставить самостоятельно | ||
1 |
Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации |
|
2 |
Копия удостоверения о праве на льготы или документа, его заменяющего |
|
3 |
Справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами) |
|
4 |
Договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение) |
|
5 |
Документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением) |
|
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия | ||
6 |
Правоустанавливающий документ на жилое помещение, право на которое зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
Сведения, которые Учреждение получает от организаций, осуществляющих начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами. | ||
7 |
Сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан |
|
Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами:
_______________________________________________________________
Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:
|
на счет N: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
номер счета, открытый в кредитном учреждении открытый
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(наименование кредитной организации (филиала, структурного подразделения))
через отделение федеральной почтовой связи _________________________
________________________________________________________________
(N филиала почтового отделения)
|
с доставкой на дом по адресу:______________________________________ |
|
|
|
через кассу почтового отделения |
- Я, нижеподписавшийся __________________________, обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки. С правилами предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.
"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________________
|
|
|
|
Регистрационный номер |
Дата приема |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
-------------------------------------------------------------------- -------
Расписка о принятии документов
(выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг членам семей военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам, подвергшимся воздействию радиации, приняты "___" ____________ 20__ г.
Подпись специалиста _________ Расшифровка подписи __________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.