Приложение 3. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг членам семей военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению компенсации расходов на
оплату занимаемого жилого помещения и
коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших
кормильца, гражданам, подвергшимся
воздействию радиации

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

филиал в __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого
жилого помещения и коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам,
подвергшимся воздействию радиации

1. Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

_____________________ телефон: ___________________________________

Удостоверение ______________________________________________________________________

                                                          Наименован ие

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):

Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

на оплату поставки твердого топлива

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
Документы, которые гражданин обязан предоставить самостоятельно
1	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	Копия удостоверения о праве на льготы или документа, его заменяющего
3	Справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
4	Договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
5	Документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия
6	Правоустанавливающий документ на жилое помещение, право на которое зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Сведения, которые Учреждение получает от организаций, осуществляющих начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами.
7	Сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан

Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами:

_______________________________________________________________

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении открытый

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование кредитной организации (филиала, структурного подразделения))

через отделение федеральной почтовой связи _________________________

________________________________________________________________

                             (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:______________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я, нижеподписавшийся __________________________, обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки. С правилами предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ____________ 20__ г.    Подпись заявителя ______________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг членам семей военнослужащих, потерявших кормильца, гражданам, подвергшимся воздействию радиации, приняты "___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста _________ Расшифровка подписи __________________