Приложение 4. Заявление о прекращении (возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению компенсации расходов на
оплату занимаемого жилого помещения и
коммунальных услуг членам семей
военнослужащих, потерявших
кормильца, гражданам, подвергшимся
воздействию радиации

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении (возобновлении ранее приостановленной
государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении)
излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении
лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________

телефон ______________________________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации ____________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

_______________________________________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я, нижеподписавшийся (аяся) __________________________________, прошу

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

    (также указывается название государственной услуги, в отношении которой

                                              обратился заявитель)

в связи ___________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ____________ 20__ г.                            __________________________

                                                                             (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты: "___" ____________ 201__ г.

Подпись специалиста _____________